（参考様式１０－８）（指定介護予防支援事業者）
介護保険法第１１５条の２２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所 在 地 申請者 名 称
代表者職氏名 印 代表者住所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記
【介護保険法第１１５条の２２第２項】
１ 申請者が函館市の条例で定める者でないとき。
２ 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第１１５条の２４第１項の函館市の 条例で定める基準及び同項の函館市の条例で定める員数を満たしていないとき。
３ 申請者が、第１１５条の２４第２項に規定する指定介護予防支援に係る介護予防のための効果的な 支援の方法に関する基準又は指定介護予防支援の事業の運営に関する基準に従って適正な介護予防支 援事業の運営をすることができないと認められるとき。
３の２ 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるま での者であるとき。
４ 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ４の２ 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、そ の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
４の３ 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定 に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、 当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料の全てを引き続き滞納している者であるとき。 ５ 申請者が、第１１５条の２９の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を 経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行 政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取 消しの日から起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所 である場合においては、当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取 消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指 定介護予防支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事 実の発生を防止するための当該指定介護予防支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の 状況その他の当該事実に関して当該指定介護予防支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、こ の号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして 厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
５の２ 申請者と密接な関係を有する者が、第１１５条の２９の規定により指定を取り消され、その取 消しの日から起算して５年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定介護予防支援 事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止 するための当該指定介護予防支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当 該事実に関して当該指定介護予防支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定
する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で 定めるものに該当する場合を除く。
６ 申請者が、第１１５条の２９の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定に よる通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第１１５条 の２５第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者 を除く。）で、当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
６の２ 申請者が、第１１５条の２７第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該 検査の結果に基づき第１１５条の２９の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決 定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより函館市長が当該申請者に当該 検査が行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの 間
に第１１５条の２５第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の 理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。
６の３ 第６号に規定する期間内に第１１５条の２５第２項の規定による事業の廃止の届出があった場 合において、申請者が、同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止につい て相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止 に
ついて相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で、当該届出の日から起算して５年を経過 しないものであるとき。
７ 申請者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であ るとき。
８ 申請者が、法人で、その役員等のうちに第３号の２から第５号まで又は第６号から前号までのいず れかに該当する者のあるものであるとき。
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 役職名・呼称 TEL FAX住 所
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有す る者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認めら
れる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。
